Боковой амиотрофический склероз (БАС)

Заболевания
Медицинская информация достоверна!
Игорь Лукьяненко
Врач-невролог, нейробиолог, аллерголог-иммунолог.
Подробнее об эксперте

Боковой амиотрофический склероз (БАС) – это агрессивное заболевание двигательных нейронов, которое приводит к прогрессирующим парезам, спастичности и, в конечном итоге, к респираторной (острой дыхательной) недостаточности. На данный момент патология считается пожизненной (неизлечимой).

Определение

Определение

БАС (Боковой амиотрофический склероз) относится к заболеваниям двигательных нейронов (синонимы: моторные нейроны, мотонейроны, эферентные нейроны) и представляет собой клинический синдром, характеризующийся очаговыми амиотрофическими (атрофия мышц) парезами и признаками поражения пирамидного пути. Клиническая картина БАС обычно проявляется в возрасте от 50 до 70 лет. Очень редко поражаются и молодые люди. Вначале на первый план выходят мышечная слабость и атрофия конечностей. В более позднем течении наблюдается атрофия мышц лица. Помимо паралича, могут возникать спастические явления. По мере прогрессирования заболеваний парезы и поражения генерализуются и через 3-5 лет переходят в респираторную недостаточность. Примерно в 5% случаев лобно-височная деменция сопровождает БАС.

Подформы

По клиническим критериям БАС относится к группе дегенераций двигательной системы. В руководствах также упоминаются следующие заболевания двигательных нейронов как подформы БАС:

  • синдром прогрессирующего бульбарного паралича кисти руки / стопы;
  • прогрессирующая мышечная атрофия;
  • первичный боковой склероз;
  • БАС / FTD (лобно-височная деменция).

Этиологическое подразделение бокового амиотрофического склероза

Текущие молекулярно-генетические и молекулярно-патологические исследования показывают, что клинические синдромы этиологически гетерогенны (различные, разные по свойству) и должны пониматься как часть мультисистемной дегенерации. В общих чертах БАС подразделяется на:

  • спорадическая форма: боковой амиотрофический склероз не имеет очевидной причины;
  • семейная форма: боковой амиотрофический склероз вызывается генетической мутацией;
  • эндемическая форма: по причине, которая до сих пор не была объяснена, заболевание БАС значительно чаще встречается в некоторых районах/регионах.

Эпидемиология

Боковой амиотрофический склероз (БАС) является наиболее распространенной болезнью, при которой поражаются моторные (двигательные) нейроны. Распространенность БАС невелика, но это связано с короткой продолжительностью жизни больных, составляющей в среднем 2-4 года. Заболеваемость этой патологией составляет около 2-3 человек на каждые 100 000 населения. Число новых случаев заболевания в Европейской части выше, чем в других частях мира. Согласно статданным, пожизненный риск развития БАС составляет около 1:400. Мужчины заболевают немного чаще, чем женщины (1,5: 1).

Причины БАС

Причины БАС

Причины и, соответственно, вовлеченные этиологические факторы бокового амиотрофического склероза (БАС) известны лишь частично. Генетические мутации играют значительную роль:

  • мутации в гене C9ORF72 ответственны примерно за 25% семейных форм БАС и до 10% «спорадических» форм заболевания;
  • мутации в гене цитозольной супероксиддисмутазы Cu / Zn приводят примерно к 10-15% семейных заболеваний (имеется ввиду случаи заболевания у одного или нескольких членов семьи: дедушка, бабушка, отец, мать, дети);
  • мутации в генах FUS и TDP-43 встречаются менее чем в 5% пораженных этим заболеванием семей;
  • гораздо реже мутации гена убиквилина 2 (UBQLN2).

Генез мутаций не всегда является аутосомно-доминантным. Кроме того, все мутации, особенно мутации C9ORF72, не проявляют полной пенетрантности. Это означает, что наличие одной из генных мутаций, связанных с БАС, не обязательно должно приводить к заболеванию.

Вызванные прионами неправильные сворачивания белков (например, SOD-1 [супероксиддисмутаза 1]) и нарушения внутриклеточного транспорта белков (накопление белка FUS в цитоплазме из-за отсутствия транспорта в ядро) также в настоящее время обсуждаются как причины или этиологические факторы БАС.

Патогенез

Боковой амиотрофический склероз характеризуется прогрессирующей дегенерацией двигательных нейронов. Патологическое течение БАС характеризуется последовательностью событий, протекающих по характерной схеме в головном и спинном мозге.

В настоящее время БАС считается классической протеинопатией (структурное нарушение определенных типов белка). В двигательных нейронах агрегированные белки откладываются во включениях, называемых стрессовыми гранулами. Стрессовые гранулы образуют зародыши кристаллизации для дальнейшего скопления белка, оказывая, таким образом, нейротоксическое действие. Предполагается, что причиной скопления белка являются нарушения сворачивания белка, вызванные мутациями кодирующего гена, а также нарушения транспорта.

Белки, которые могут образовывать нейротоксические агрегаты в двигательных нейронах при БАС, включают: СОД-1, TDP-43 и белок FUS. Фосфорилированный TDP‐43 является основным компонентом убиквитин-положительных нейрональных включений при спорадической БАС и подмножестве лобно-височной деменции. Его схема распределения служит для классификации невропатологических стадий БАС.

Невропатологические стадии БАС

Течение бокового амиотрофического склероза (БАС) разделяется на четыре стадии в соответствии с паттерном распределения фосфорилированного TDP‐43 (после вскрытия).

  • Стадия 1: случаи БАС с наименьшей нагрузкой pTDP-43 характеризуются поражением агранулярной моторной коры, моторных ядер V, VII, X, XI и XII черепных нервов и альфа-моторных нейронов спинного мозга;
  • Стадия 2: в дополнение к изменениям стадии 1, префронтальная неокортекс (средняя лобная извилина), ретикулярная форма ствола головного мозга, прецеребеллярные ядра и красное ядро в среднем мозге также поражаются;
  • Стадия 3: невропатологические изменения распространяются на префронтальную (прямая и орбитальная извилины) и постцентральную кору головного мозга, а также полосатое тело;
  • Стадия 4: в случаях с наибольшей нагрузкой, помимо поражений предыдущих стадий, также присутствуют включения pTDP-43 в переднемедиальных отделах височной доли (включая гиппокамп).

На всех стадиях поражения сопровождаются скоплениями pTDP-43 в олигодендроглии.

Симптомы БАС

Симптомы БАС

Начальные симптомы бокового амиотрофического склероза (БАС) неспецифичны и индивидуальны. Дискомфорт усиливается и распространяется на соседние участки тела. К существующим симптомам по мере прогрессирования заболевания добавляются и другие.

Симптомы БАС включают:

  • мышечная слабость;
  • фасцикуляции (подергивания мышц);
  • неуклюжесть;
  • неуверенная походка;
  • постепенная потеря мелкой моторики (заметная по почерку или использованию столовых приборов);
  • дизартрия (речевое нарушение);
  • затрудненное глотание, гиперсаливация (слюнотечение);
  • одышка (сначала при физической нагрузке, а затем и в состоянии покоя);
  • гиперкапния (повышение углекислого газа в крови, ведущее к отравлению);
  • нарушения сна, утомляемость;
  • парезы;
  • спастичность;
  • судороги;
  • депрессия;
  • поведенческие проблемы;
  • когнитивные нарушения;
  • лобная деменция.

Боль и нарушение чувствительности не входят в число симптомов БАС, но и не являются критериями исключения.

Диагностика БАС

Диагностика БАС

Диагноз бокового амиотрофического склероза ставится в первую очередь на основании клинических данных. Для БАС характерно сосуществование периферических (нижний двигательный нейрон) и центральных (верхний двигательный нейрон) моторных симптомов. Часто первыми появляются симптомы повреждения нижних двигательных нейронов.

Клинические симптомы повреждения верхних двигательных нейронов включают: спастическое повышение тонуса скелетных мышц, усиление собственных мышечных рефлексов и положительные пирамидальные признаки (например, рефлекс Бабинского или признак Вартенберга). Дефицит верхних двигательных нейронов может быть «замаскирован», поэтому его необходимо активно искать. Повреждение нижних двигательных нейронов переднего рога и ствола головного мозга проявляется вялыми парезами с атрофией мышц, спазмами и фасцикуляциями.

Дифференциальный диагноз

На ранних стадиях необходима тщательная дифференциальная диагностика, чтобы отличить БАС от аналогичных синдромов. К ним относятся:

  • спинальная мышечная атрофия;
  • спинобульбарная мышечная атрофия типа Кеннеди;
  • полиомиелит или постполиомиелитный синдром;
  • мультифокальная двигательная невропатия;
  • хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия;
  • мышечный спазм-синдром мышечной боли и фасцикуляций;
  • нейромиотония;
  • наследственный спастический парапарез;
  • наследственные моторно-чувствительные невропатии;
  • радикулопатии;
  • паранеопластические синдромы;
  • отравление тяжелыми металлами;
  • множественная мононейропатия;
  • миастения тяжелая;
  • синдром миастении Ламберта-Итона;
  • сирингомиелия или сирингобульбия;
  • спинная сухотка;
  • рассеянный склероз;
  • ювенильная дистальная мышечная атрофия позвоночника по типу Хираямы;
  • болезнь Лайма;
  • ВИЧ-инфекция;
  • миозит;
  • полимиозит;
  • дерматомиозит;
  • тиреотоксикоз;
  • гиперпаратиреоз;
  • фуникулярный миелоз (заболевание с дефицитом витамина В12);
  • целиакия.

Шкала самооценки БАС

Полезным инструментом для оценки тяжести симптомов и мониторинга прогрессирования заболевания является шкала самооценки БАС (функциональная шкала оценки бокового амиотрофического склероза (БАС-FRS)), которую использует сам пациент. Шкала самооценки состоит из двенадцати вопросов о физических функциях (например, речь, глотание, ходьба). Вопросы оцениваются по балльной системе от 0 (отсутствие ограничений или дискомфорта) до 5 (значительная или полная потеря функции). Используя БАС-FRS, пациент документирует текущие нарушения повседневных способностей и физических функций. БАС-FRS следует проводить с интервалом в три месяца для мониторинга течения заболевания (оценка динамики развития патологии).

Процедура диагностики

Процедура диагностики

В руководствах рекомендуется следующий диагностический подход:

Клинические данные

  • признаки поражения нижнего двигательного нейрона;
  • признаки поражения верхнего двигательного нейрона;
  • пораженные области.

Базовая диагностика

  • результаты электромиографии (ЭМГ) при БАС: положительные резкие волны и фибрилляции в мышцах в состоянии покоя и изменение потенциалов двигательных единиц при напряженных мышцах;
  • электронейрография для дифференциально-диагностического определения мультифокальной двигательной невропатии (ММН);
  • магнитно-резонансная томография (МРТ) при необходимости;
  • анализ газов крови (BGA);
  • вес и индекс массы тела (ИМТ).

Базовая лабораторная диагностика

  • скорость оседания эритроцитов крови (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ), анализ крови на определение глутамат-оксалоацетаттрансаминаза (GOT)/аспартат-аминотрансфераза (AST), глутаматпируваттрансаминаза (GPT)/ аланин-аминотрансфераза (АЛТ), тиреотропин (ТТГ);
  • анализ на витамин B12 (метилмалоновая кислота)
  • электрофорез, иммуноэлектрофорез;
  • креатининкиназа (КК), креатинин;
  • электролиты, глюкоза.

Факультативная диагностика

  • диагностика спинномозговой жидкости;
  • биопсия мышц;
  • нейропсихология
  • длинноцепочечные жирные кислоты VLCFA, Арилсульфатаза А;
  • МРТ (спинномозговая, черепная);
  • расширенная лабораторная диагностика: ацетилсалициловая кислота (АПФ), гексозаминидаза А и В, антинуклеарные антитела (АНА), анти-ДНК, анти-МАГ (миелин-ассоциированный гликопротеин), антитела к рецепторам ацетилхолина (АХР-Ак), антимуск (мышечно-специфическая рецепторная тирозинкиназа);
  • серология: боррелии, др. антитела;
  • белок Бенс-Джонса, при необходимости;
  • биопсия костного мозга;
  • функция легких, пиковое течение кашля;
  • диагностика глотания (при необходимости видеоэндоскопия);
  • ЛОР-обследование.

Генетическая диагностика

Генетический анамнез, информированное согласие пациента и генетическое консультирование, являются обязательными условиями для генетической диагностики:

  • ген SOD1;
  • ген C90RF72;
  • гены FUS и TDP-43;
  • ген андрогенного рецептора;
  • оптиневрин (белок, кодирующийся геном OPTN) / убиквилин (белок, кодирующийся геном UBQLN2) при необходимости.

Терапия БАС

Терапия БАС

Базовая лекарственная терапия проводится с использованием антиглутаматергического и, следовательно, антиэкситотоксического вещества рилузола. Значительный эффект замедления заболевания (в среднем три месяца) может быть продемонстрирован для рилузола. Некоторые препараты, обладающие антиоксидантным действием, одобрены для лечения БАС. Отдельные препараты проявляет эффект только в определенной подгруппе БАС.

Подбором препарата для каждого пациента в отдельности занимается исключительно врач. Самолечение недопустимо.

Симптоматическая / паллиативная терапия

Симптоматическая, паллиативная терапия приобретает особое значение при БАС. Терапия носит мультимодальный характер и всегда должна адаптироваться к изменяющимся возможностям, жалобам и потребностям пациента. Модули симптоматической терапии БАС включают в себя общие:

  • лечебная гимнастика;
  • трудотерапия;
  • профилактика пневмонии;
  • физиотерапия;
  • гидратация;
  • терапия гиперсаливации (амитриптилин, атропин, ботулотоксин);
  • профилактика тромбоза;
  • психосоциальная помощь.

Специфическая терапия тревожных сопутствующих симптомов

Симптоматическая терапия тревожных сопутствующих симптомов (включая нарушение функции глотания, мышечные спазмы, спастичность, депрессию, беспокойство, нарушения сна) предназначена для улучшения качества жизни пациентов и, по возможности, должна проводиться в специализированных междисциплинарных медицинских учреждениях. Регулярное проведение физиотерапевтических процедур (физиотерапия, трудотерапия и – в случае дизартрии / дисфагии – логопедия), а также адекватное вспомогательное оборудование (например, раннее использование электронных речевых средств) имеют большое значение. При наличии риска респираторных инфекций и потери веса показана чрескожная эндоскопическая гастростомия (ПЭГ).

Рекомендации по лечению тревожных сопутствующих симптомов

  • Гиповентиляция (начинающаяся респираторная недостаточность):
    (Клинические показания: одышка, нарушение сна, возбуждение, дневная сонливость, утренняя головная боль. Диагностика: анализ газов крови, при необходимости ночная оксиметрия, капнометрия). Варианты: ночная домашняя вентиляция легких, инвазивная вентиляция легких и экстренная интубация требуют обучения пациента и его согласия. Альтернатива (если возможно): неинвазивная домашняя вентиляция легких.
  • Вязкая слизь в дыхательных путях: муколитики, гидратация, теофиллин при обструктивном компоненте.
  • Терминальное дыхание, одышка:  анксиолиз (минимальная седация, устранение тревоги) с лоразепамом или мидазоламом.
  • Потеря веса при дистрессе: ПЭГ после информирования и согласия пациента.
  • Дизартрия с проблемами общения: логопедическая терапия, использование коммуникационной панели.
  • Депрессия: антидепрессанты, психотерапия.
  • Аффективная лабильность: флувоксамин, хинидин + декстраметорфан.
  • Боль при дистрессе: ненаркотические анальгетики, опиоиды.
  • Спазмы, фасцикуляции:, сульфат хинина (не по назначению), карбамазепин.
  • Спастичность: антиспастические препараты, лечебная гимнастика.
  • Тревога: диазепам.

Прогноз

Боковой амиотрофический склероз – это часто быстро прогрессирующее заболевание со средней продолжительностью жизни 2-4 года. Менее 20% пациентов остаются в живых в течение 5 и более лет после постановки диагноза. В очень редких случаях пациенты с БАС продолжают жить спустя десятилетия после постановки диагноза. Самый известный случай – физик Стивен Хокинг. Его диагноз был поставлен в 1963 году. Хокинг умер только в 2018 году в возрасте 76 лет, через 55 лет после постановки диагноза.

Профилактика

Профилактические меры неизвестны.

Примечания

Пациенты с боковым амиотрофическим склерозом и их близкие должны находиться под пристальным психосоциальным наблюдением. Поскольку пациенты с БАС на поздних стадиях заболевания часто больше не могут выражать свою волю, раннее информирование о возможностях распоряжения пациентом чрезвычайно важно.

Поделиться с друзьями
Игорь Лукьяненко

Врач-невролог, нейробиолог, аллерголог-иммунолог.

Оцените автора
( 1 оценка, среднее 5 из 5 )
О Болезнях.ру  - информация о заболеваниях
Добавить комментарий